Il colesterolo si abbassa prima e più in basso: le nuove linee guida Usa cambiano la prevenzione

19/03/2026 SALUTE Preferisci Informazione.News su Google

Redazione Salute   -   La prevenzione cardiovascolare, e con essa la gestione delle dislipidemie, compie un deciso passo in avanti grazie all’aggiornamento delle linee guida pubblicato il 13 marzo 2026 dall’American College of Cardiology e dall’American Heart Association, a cui si sono unite altre nove società scientifiche. Il documento, apparso contestualmente su Journal of the American College of Cardiology e su Circulation, non si limita a ritoccare le precedenti raccomandazioni del 2018, ma introduce un cambio di paradigma: abbassare il colesterolo LDL, quello comunemente definito “cattivo”, in maniera più precoce e mantenerlo su valori obiettivo ridotti per un arco di tempo più lungo, idealmente per l’intero corso della vita. L’idea di fondo, sostenuta da Roger Blumenthal della Johns Hopkins Medicine, il cardiologo che ha presieduto il comitato di redazione, è che ridurre l’esposizione cumulativa alle lipoproteine aterogene fin dall’età giovanile possa tradursi in una protezione nettamente superiore contro infarti e ictus, un po’ come avviene per il controllo pressorio.

Uno degli elementi di maggiore novità risiede nello strumento scelto per stimare il rischio. Le vecchie Pooled Cohort Equations vengono accantonate a favore delle nuove equazioni PREVENT-ASCVD, ritenute più accurate e meno inclini a sovrastimare il pericolo di eventi a dieci anni — un’overestimation che, secondo gli estensori, poteva arrivare fino al 40-50%. Questo modello, applicabile agli adulti tra i 30 e i 79 anni senza malattia cardiovascolare nota e con LDL compreso tra 70 e 189 mg/dL, classifica il rischio in quattro fasce: basso (inferiore al 3%), borderline (tra il 3 e il 5%), intermedio (tra il 5 e il 10%) e alto (pari o superiore al 10%). La soglia per iniziare a discutere l’opportunità di una terapia farmacologica si abbassa dunque fino al 3%, un valore che in passato non avrebbe nemmeno attivato l’attenzione clinica. Particolare attenzione viene riservata anche alla proiezione trentennale, che consente di intercettare quei giovani adulti con un rischio a breve termine basso ma un’esposizione prolungata a fattori di rischio, i quali potrebbero altrimenti sfuggire a qualsiasi intervento preventivo.

Biomarcatori, calcium score e il ritorno degli obiettivi numerici

La valutazione del rischio, nelle nuove indicazioni, non si esaurisce con il calcolo delle equazioni. Il documento americano insiste sull’importanza di affinare la stratificazione attraverso i cosiddetti “risk enhancers” e biomarcatori di secondo livello. Viene raccomandata la misurazione almeno una volta nella vita della lipoproteina(a), un fattore genetico indipendente che, se superiore a 125 nmol/L, aumenta significativamente il rischio. Anche l’apolipoproteina B, che conta il numero totale di particelle aterogene, guadagna spazio, specialmente in quei pazienti — come i diabetici o coloro con trigliceridi alti — in cui il solo LDL potrebbe sottostimare la pericolosità del quadro lipidico. Per i casi in cui persista incertezza decisionale, soprattutto negli over 40 o nelle donne oltre i 45 anni con rischio borderline o intermedio, le linee guida suggeriscono il ricorso selettivo alla calcium score coronarica (CAC), una TAC senza mezzo di contrasto in grado di visualizzare l’eventuale calcificazione delle arterie. La presenza di calcio, anche in minime quantità, orienta verso l’inizio della terapia, mentre un punteggio pari a zero può consentire, in assenza di altri fattori di alto rischio, di posporre l’intervento farmacologico concentrandosi sullo stile di vita. Viene inoltre reintrodotto con forza il concetto di target terapeutici veri e propri per LDL e colesterolo non-HDL, un approccio che la versione precedente del 2018 aveva in parte oscurato a favore delle mere percentuali di riduzione. In prevenzione primaria, l’obiettivo per chi è a rischio intermedio o borderline scende a meno 100 mg/dL, mentre per le categorie ad alto rischio si attesta a meno 70 mg/dL. In prevenzione secondaria, per chi ha già avuto un evento cardiovascolare e presenta un profilo a rischio molto alto, la metà da raggiungere è fissata a meno 55 mg/dL per LDL e meno 85 mg/dL per il non-HDL.

Terapie non statiniche e approccio alla popolazione pediatrica

Se le statine rimangono il pilastro della terapia ipolipemizzante, le nuove linee guida ne consolidano il ruolo senza esclusivismi, aprendo decisamente all’impiego di altre classi farmacologiche in aggiunta, quando i goal non vengono raggiunti con la massima dose tollerata di statina. L’ezetimibe, gli anticorpi monoclonali anti-PCSK9 e l’acido bempedoico vengono citati come opzioni da considerare in base al profilo di rischio e alla risposta individuale. Per la prima volta, inoltre, il documento affronta in maniera esplicita e piuttosto netta il tema degli integratori alimentari, sconsigliandone l’utilizzo per la riduzione del colesterolo o dei trigliceridi a fronte di evidenze scientifiche ritenute inconsistenti. Interessante notare come la prevenzione, in questa ottica, debba idealmente cominciare molto presto: le raccomandazioni sottolineano infatti l’importanza di uno screening lipidico già tra i 9 e gli 11 anni e di un’attenzione alle abitudini di vita fin dall’infanzia. Vengono inoltre fornite indicazioni specifiche per popolazioni particolari, come i pazienti con HIV, con malattia renale cronica o in età fertile, suggerendo in quest’ultimo caso di posporre la maggior parte delle terapie ipolipemizzanti durante il concepimento, la gravidanza e l’allattamento. L’obiettivo, dichiarato, è quello di personalizzare sempre più l’approccio terapeutico per rendere la prevenzione cardiovascolare non solo più efficace, ma anche più aderente alla complessità del singolo individuo.