A Cura della Giornalista in Comunicazione Scientifica Valentina Busiello Un fiore all'occhiello nella Medicina: "La Clinica Dermatologica dell’Università Vanvitelli"

La Clinica Dermatologica dell'Università Vanvitelli sotto l'attenta cura e Direzione del Professore il Dottore Giuseppe Argenziano. Abbiamo intervistato la Dottoressa Elvira Moscarella, Professore associato che si occupa principalmente di diagnosi legate alle lesioni melanocitarie.

Sono lesioni cutanee causate dalla proliferazione dei melanociti, le cellule che producono la melanina, il pigmento che conferisce il colore alla pelle, queste
lesioni che possono essere benigne come i nevi melanociti o maligne come il melanoma), lesioni pigmentate della cute, diagnostica principalmente non invasiva, quindi le lesioni da osservare ed eventualmente asportare e sottoporre a escissione chirurgica. 

Dottoressa Elvira Moscarella, benvenuta, ci illustra il suo impegno da dermatologa all’interno della Clinica Dermatologica?

Ci occupiamo di dermoscopia, che sarebbe un esame che viene utilizzato principalmente per la diagnosi. È una lente che ci permette di vedere al di là del nostro occhio umano, nel senso che elimina la rifrazione del corneo, dove vediamo strutture della cute che non sono visibili ad occhio nudo, e poi utilizziamo la microscopia confocale (informazioni paragonabili alla biopsia cutanea), e l’LC-OCT che sarebbero due strumenti, due metodiche nuove che consentono di effettuare una sorta di esame istologico in vivo della lesione (si riferisce ad un esame istologico che si concentra sull’analisi dettagliata di una singola lesione, come una piccola porzione di tessuto prelevata da un’area sospetta. Un tipo di esame che permette di identificare la natura della lesione), con tutti i limiti della diagnostica non invasiva, ma che comunque ci consentono di avere una buona visualizzazione delle strutture dell’epidermide del derma superficiale.

Come si chiama lo strumento sulla Microscopia?

Si chiama Microscopia Confocale (RCM, reflectance confocal microscopy), mentre invece l’altro strumento, si chiama LC-OCT Line field Confocal Optical Coherence Microscopy. Sono due strumenti simili tra di loro, anche se l’RCM ci consente di visualizzare le lesioni su un piano orizzontale dove troviamo delle differenze tecniche di questo strumento. Mentre l’LC-OCT ha anche un piano verticale dove si vede anche un po’ la profondità della lesione. I due strumenti efficaci che si utilizzano a letto del paziente dove non c è bisogno di asportazione, e si realizza al momento la visualizzazione delle immagini proiettate in bianco e nero, dove l’immagine assomiglia a quella ecografica (è ovviamente diversa ma ci assomiglia come tipo di visualizzazione) dove vediamo sia la struttura della lesione, sia proprio le singole cellule, ed è possibile visualizzare il melanocita, se abbiamo dei vasi, quindi una vascolarizzazione dove riusciamo a vedere le cellule sanguigne, dove vediamo proprio il flusso sanguigno della lesione attraverso immagini molto suggestive. E’ uno strumento diagnostico in più, nel senso siamo un Centro di riferimento, per cui abbiamo un’afferenza di pazienti che sono già stati in qualche modo selezionati dai dermatologi del territorio o dai medici di base o anche dai nostri medici, ed arrivano di solito pazienti che hanno nevi multipli, quindi tantissimi nevi, e a volte i nevi che sono comunque lesioni benigne vanno differenziate da un melanoma in fase iniziale. Allora, quando c’è un
dubbio diagnostico, e questo vale soprattutto in sedi particolari come ad esempio in volto, dove non abbiamo piacere ad effettuare una biopsia se non ce ne è motivo, ma quando c’è un dubbio diagnostico allora a quel punto si ricorre a metodiche di terzo livello. Dove nel primo livello c’è l’esame clinico, poi l’esame dermoscopico, e poi una metodica di terzo livello. Oltre a ciò, si aggiunge anche la possibilità di effettuare la mappa dei nevi, cioè la videodermatosciopia su come osservare le lesioni, fotografarle ed osservare le variazioni nel tempo, e questo ci consente sia con immagini dermoscopiche, ma anche con immagini cliniche di avere una valutazione nel tempo dell’evolutivita’ che è importante da valutare nella diagnosi sempre del melanoma in fase precoce, parlando sempre in termini di lesioni molto iniziali. Quindi, utilizziamo tutti gli strumenti possibili per selezionare meglio, cioè da un lato, per asportare meno lesioni benigne, non necessarie, un po per una questione sicuramente di non necessità e quindi di evitare un intervento chirurgico che per quanto interventi semplici sulla cute sono comunque interventi che richiedono un’anestesia locale, un’escissione, l’apposizione di punti di sutura, e così via. D’altra parte è una questione di gestione anche delle risorse poiché è inutile riempire le sale operatorie di escissione di nevi benigni togliendo posto alle lesioni maligne.

Dottoressa ci illustra i vari nomi specifici dei nevi che sono presenti sul derma della pelle?

Abbiamo il nevo di Unna ed il nevo di Miescher sono entrambi tipi di nevi melanocitici benigni che si presentano con caratteristiche diverse. Il nevo di Unna, noto come nevo papillomatoso o verrucoso e si forma solitamente sul tronco e sugli arti presentando un aspetto a mora o polipoie. Il nevo di Miescher, invece si sviluppa di solito sul volto ed ha un aspetto cupoliforme. Sono due nevi dermici, partendo dal presupposto che il nevo è formato da melanociti che sono cellule che producono la melanina, dove questi melanociti hanno una tendenza a formare gruppi e i cosiddetti nidi aggregati di melanociti a secondo di dove questi nidi siano localizzati a livello dell’epidermide e del derma. Questi due nevi di Unna e di Miescher sono nevi dermici, dove i nidi sono principalmente localizzati nel derma, dove la cute è fondamentalmente costituita da due strati tra cui l’epidermide ed il derma, dove nell’epidermide ci sono le cellule cheratinocitarie che proliferano si moltiplicano e fanno il rivestimento esterno. Mentre il derma è la zona del nutrimento dove passano anche i vasi sanguigni, dove c’è il collagene, ci sono le fibre elastiche, quindi, a seconda di dove i melanociti si localizzano nel formare questi nidi, abbiamo questi nevi dermici. Oppure abbiamo i nevi composti (sono un tipo di nevo che presenta melanociti sia nella giunzione tra epidermide e derma, sia all’interno del derma). Questa combinazione di caratteristiche li distingue dai nei giunzionali solo nella giunzione, e dai nevi intradermici sono nel derma, sono generalmente sollevati e hanno una colorazione uniforme chiaro al marrone scuro, ma possono anche avere una pigmentazione più variabile) che hanno sia una parte di nidi al livello della giunzione dermoepidermica cioè del passaggio tra l’epidermide e il derma ed una parte di nidi a livello del derma. Oppure abbiamo dei nevi puramente giunzionali, cioè che sono localizzati superficialmente e sono localizzati a livello della giunzione dermo epidermica. Ci sono innumerevoli varianti di nevi, per esempio c’è il nevo di Spitz che può essere sia giunzionale che composto, dermico, ma che ha una sua caratteristica che è la citologia, cioè le cellule di questi melanociti che hanno delle loro caratteristiche particolari che li rendono a volte anche difficili da riconoscere dal melanoma poiché sono una difficoltà diagnostica per noi medici specialistici dermatologi e per i patologi. Oppure abbiamo una serie di fenomeni infiammatori che possono colpire i nevi, per esempio il nevo allonato che sarebbe un nevo melanocitico circondato da un’area di pelle più chiara detta vitiligine perinevica, questo nevo noto anche come nevo di Sutton che è una lesione benigna che può essere identificata dalla sua caratteristica forma. È un nevo attorno al quale si forma un alone cioè circondato da un anello di depigmentazione (perdita del pigmento cutaneo) di colorazione biancastra dovuta a un fenomeno infiammatorio, a una attivazione del sistema immunitario contro i melanociti, anche chiamato vitiligine perinevica, e puo’ essere
anche ad esempio il nevo di Sutton una spia sia di una vitiligine che potrebbe colpire il paziente. Esiste il nevo di Meyerson (descrive un nevo melanocitico che ha sviluppato una circostante reazione infiammatoria) cioè in cui l’eczema, la dermatite si sviluppa tutto intorno al nevo, non sappiamo per quale motivo, ma è abbastanza frequente soprattutto nei giovani ragazzi o in chi ha già di base una dermatite si può formare questa variazione infiammatoria attorno al nevo. Abbiamo i nevi delle sedi speciali, tipo i nevi acrali o delle estremità che si sviluppano sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi, e sono benigni. Ci sono i nevi delle mucose che possono essere presenti a livello della mucosa genitale. Poi ci sono i nevi congiuntivali o oculari che sono più appannaggio dell’oculista che del dermatologo.

Cos’è la vitiligine?

È quella malattia dermatologica in cui si perde la melanina, si perde la pigmentazione e si hanno macchie bianche sulla cute, oppure può essere una spia anche di patologie autoimmunitarie in particolare tiroiditi, quindi vediamo sulla cute un segno che ci può indirizzare verso quella direzione.

Dottoressa, il melanoma invece che forma ha?

Il melanoma è il tumore dei melanociti che può assumere svariate forme. Nel senso che abbiamo tante tipologie, dove la più frequente sicuramente è rappresentata dai melanomi della cute. Abbiamo anche il melanoma degli organi interni, della mucosa, il melanoma uveale (che colpisce l’occhio, l’uvea che comprende l’iride, il corpo ciliare e la coroide). Specificando il melanoma della cute, il più frequente è quello a diffusione superficiale, è un tipo di melanoma che inizia di solito a livello dell’epidermide, inizia all’interno dell’epidermide, quindi con melanociti che non si aggregano più tanto, ma le singole cellule melanocitarie da sole (dove nella variante benigna il nevo tende a fare i nidi, all’inizio invece nel melanoma la singola cellula tende a risalire l’epidermide, dove non dovrebbe stare negli strati superficiali dell’epidermide, e invece tende a risalire come nella fase di migrazione pagetoide nei melanociti che si riferisce alla diffusione di melanociti sia singolarmente che in piccoli gruppi attraverso lo strato malpighiano dell’epidermide e negli annessi cutanei. Quindi invade l’epidermide e tende a crescere all’inizio in maniera orizzontale dove si diffonde in larghezza (quindi una macchia che piano alla volta si allarga), dove ad un certo puto il melanoma che si è allargato può anche andare in profondità e quindi superare la giunzione dermo epidermica ed approfondirsi, dove in questo punto si parla di crescita verticale dove va a finire nel derma e se è abbastanza profondo il melanoma può raggiugere i vasi sanguigni ed a quel punto può diffondersi attraverso i vasi sanguigni linfatici o agli infonodi o agli organi a distanza. Il melanoma può dare metastasi, quindi questo è il motivo della pericolosità del tumore che può dare metastasi soprattutto al polmone, fegato, ai linfonodi, al sistema nervoso centrale.

Dottoressa ci illustra le Linee di Ricerca?

Diagnostica non invasiva principalmente. Gestione dei tumori cutanei in generale. Le linee di ricerca riguardano sia le malattie infiammatorie della cute, sia le malattie autoimmunitarie, le malattie infettive cutanee. La Clinica Dermatologica dell’Università Vanvitelli dell’Ospedale Policlinico Federico ll funziona a tutto tondo su tutta la dermatologia, soprattutto la dermatologia pediatrica dove abbiamo ambulatori specializzati sui nevi sui bambini, sulle malattie infiammatorie pediatriche come le dermatiti, anche quelle atopiche, la psoriasi, le malattie genetiche. Nell’ambito della dermatologia oncologica abbiamo linee di ricerca prevalentemente clinica, dove realizziamo studi diagnostici sui pazienti, oppure ricerche e sperimentazione di nuovi farmaci, dove la ricerca diventa di tipo translazionale, ma la nostra linea di ricerca è prevalentemente clinica.