Errore all'Istituto dei Tumori di Milano, scambio di provette e terapia sbagliata: arrivano gli ispettori

14/06/2026 INTERNO Preferisci Informazione.News su Google

Redazione Interno   -   Considerato da sempre un polo d’eccellenza nel panorama sanitario lombardo, l’Istituto nazionale dei Tumori di Milano si trova ora a fare i conti con un gravissimo episodio di malasanità, un cosiddetto “evento sentinella” che ha visto protagonista proprio la struttura di via Venezian.

È accaduto nel gennaio scorso, anche se la notizia è emersa solo in questi giorni: a causa di uno scambio di campioni biologici durante le procedure di biopsia, una paziente affetta da una forma tumorale non particolarmente aggressiva è stata sottoposta a cicli chemioterapici pesanti e inappropriati, decisamente più invasivi rispetto a quelli di cui avrebbe avuto realmente bisogno. Un errore, questo, che ha esposto la donna a maggiori effetti collaterali e a un indice di rischio clinico ingiustificatamente alto.

L’errore e lo “sconcerto” nei laboratori

La dinamica, a dir poco paradossale, vede coinvolti due diversi pazienti. Da un lato, vi era un uomo gravemente ammalato – si legge nelle prime ricostruzioni – ma che, stando al piano terapeutico, non doveva essere sottoposto ad alcuna cura attiva: per lui erano previsti solo ed esclusivamente degli esami di controllo, ragion per cui non ha subìto conseguenze fisiche dall’equivoco. Dall’altro lato, invece, c’era la donna, il cui quadro clinico richiedeva un approccio terapeutico meno aggressivo.

La confusione delle provette ha però ribaltato i destini clinici dei due: lei si è ritrovata a ricevere una chemioterapia severa, lui è rimasto fortunatamente illeso. L’errore, scoperto dal personale stesso durante una valutazione morfologica di routine sul materiale operatorio – che risultava anomalo rispetto alla biopsia iniziale –, è stato immediatamente classificato come “evento sentinella” e segnalato attraverso i canali interni del Risk management dell’Istituto.

L’intervento dell’Ats e le scuse della direzione

Una mail dal titolo inequivocabile (“Evento sentinella: errata attribuzione campioni biologici”) ha messo in allerta la direzione generale, i primari e i tecnici, convocando una riunione d’urgenza per discutere l’accaduto. A seguito della pubblicazione della notizia, l’Agenzia di tutela della salute (Ats) di Milano ha deciso di intervenire direttamente.

“Andremo a controllare”, ha confermato il direttore generale Silvano Casazza, specificando che l’obiettivo degli ispettori sarà triplice: capire come si sia verificato lo scambio, verificare se l’Istituto abbia già messo in atto azioni migliorative e accertare il rispetto delle procedure vigenti. Sul fronte delle scuse, la direttrice generale della struttura, Maria Teresa Montella, ha ammesso l’accaduto con una frase che, sebbene sincera, gelidisce per la sua crudezza realistica: “Il rischio zero purtroppo non esiste”.

Pur assicurando che “faremo di tutto perché non accada di nuovo”, Montella ha confermato l’attivazione dell’assicurazione per quantificare il dovuto risarcimento nei confronti della paziente, che al momento non verserebbe in pericolo di vita.

Il caso nello scenario degli eventi sentinella lombardi

A rendere la vicenda ancora più complessa, oltre all’ovvia sofferenza psicofisica patita dalla donna, vi è il contesto normativo in cui si inserisce. Solo dall’anno scorso, il ministero della Salute ha introdotto la “perdita di campioni biologici” e l’“errore diagnostico” come categorie a sé stanti nella lista degli eventi sentinella, un elenco che annovera 23 possibili fattispecie di danno grave o di morte. Nel 2025, in Lombardia, sono stati segnalati 177 episodi di questo tipo tra ospedali pubblici e privati.

Sebbene gli addetti ai lavori parlino di una maggiore consapevolezza dovuta alla cultura del “no blame” (nessuna vergogna, per favorire le segnalazioni), resta il fatto che la macchina dei controlli – che coinvolgerà anche il ministero della Salute e la direzione generale Welfare – dovrà ora chiarire se alla base dello scambio ci sia stata una scorretta etichettatura, una mancata identificazione del paziente o, più banalmente, un eccessivo carico di lavoro che favorisce lo stress e l’errore umano.