San Raffaele, il precedente delle 12 coppie e il sistema di sicurezza atteso dieci anni

10/08/2026 INTERNO Condividi Preferisci Informazione.News su Google

Redazione Interno   -   Non è stato un caso isolato, quello del 23 luglio, quando nel centro di Procreazione medicalmente assistita del San Raffaele di Milano un embrione è stato impiantato nell'utero della donna sbagliata. Secondo quanto emerge, esiste un precedente risalente a circa un anno fa, che ha coinvolto ben dodici coppie.

In quell'occasione, le pazienti persero i propri ovuli a causa di un malfunzionamento della macchina che li conteneva nel congelatore: un episodio che, sebbene meno grave nelle conseguenze rispetto allo scambio di embrioni, allunga un'ulteriore ombra sulla gestione del laboratorio di embriologia dell'IRCCS.

Il sistema di witnessing elettronico richiesto da dieci anni

La questione della sicurezza, in realtà, era ben nota al personale del centro di PMA. Da dieci anni, infatti, gli operatori chiedevano l'adozione di un sistema di witnessing elettronico, una tecnologia di tracciamento automatico pensata per affiancare e rafforzare i controlli del personale durante le delicate fasi di manipolazione dei gameti e degli embrioni.

L'introduzione del sistema, che emette un segnale acustico di alert qualora il campione in lavorazione non corrisponda alla paziente corretta, era stata preventivata dalla struttura già nel 2016, senza però trovare mai concreta attuazione. Negli ultimi due anni i responsabili del centro, come il responsabile del laboratorio PMA Luca Pagliardini e il responsabile del centro Enrico Papaleo, avevano sollecitato a più riprese l'acquisto, con richieste formali e riunioni organizzative.

Eppure, soltanto il 21 luglio scorso, appena due giorni prima del tragico scambio, è arrivato un via libera "informale" per l'acquisto del dispositivo. Un iter burocratico lunghissimo, durato un decennio, che ha di fatto impedito l'installazione di una barriera tecnologica in grado di prevenire l'errore umano.

L’errore del 23 luglio e la sequenza delle pazienti

La dinamica dello scambio, ricostruita anche grazie a una relazione interna dell'ospedale, è stata apparentemente fulminea. Il 23 luglio, due pazienti erano in attesa del transfer dell'embrione. Secondo la ricostruzione, l'errore sarebbe nato da un'errata interpretazione della sequenza delle pazienti inserita nel programma operativo. Alle 11.05 è stata preparata per la procedura la seconda paziente al posto della prima: quando è entrata in sala, la piastra pronta conteneva già l'embrione dell'altra.

Due biologhe, che secondo le procedure avrebbero dovuto verificare i passaggi, non hanno colto la discordanza; otto minuti dopo l'errore è stato individuato, ma l'embrione era già stato trasferito. L'ospedale ha parlato di un "errore umano", esprimendo "profondo rammarico" e assicurando la massima assistenza alle famiglie coinvolte. L'embrione dell'altra coppia è andato perso.

Per la coppia che ha ricevuto l'embrione sbagliato, la relazione interna ha rivelato che si è deciso, in accordo con l'ufficio legale, di attendere qualche giorno prima di convocarla. A breve si saprà se la paziente sia rimasta incinta o meno.

Sospensione e ispezioni: il caso arriva in Regione

A seguito dell'incidente, si è scatenata una tempesta di verifiche. Regione Lombardia, Centro nazionale trapianti e ministero della Salute hanno effettuato una serie di ispezioni nel centro, l'ultima delle quali il 4 agosto. Il Ministero della Salute ha avviato accertamenti e l'ATS Città Metropolitana di Milano, ravvisate delle non conformità, ha disposto la sospensione dell'attività del Laboratorio di Embriologia per almeno quindici giorni, a partire dal 6 agosto.

Il provvedimento, come spiegato dall'assessore al Welfare Guido Bertolaso, è stato adottato "in un'ottica di tutela della qualità dei servizi sanitari" e potrebbe essere prorogato fino al completamento degli interventi correttivi e preventivi prescritti. La sospensione riguarda sia l'attività erogata in accreditamento con il servizio sanitario regionale sia quella privata non accreditata, mentre resta fermo l'obbligo per la struttura di garantire la continuità dei percorsi clinici già avviati.

Il caso ha assunto anche una rilevanza politica, con il capogruppo M5S in Lombardia, Nicola Di Marco, che ha contestato la lettura rassicurante della Regione e ha chiesto di capire perché l'adozione del sistema di witnessing elettronico non sia avvenuta prima dell'incidente. La Commissione sanità regionale chiederà conto delle "non conformità" riscontrate.

La voce dei biologi e la necessità di regole chiare

Sull'accaduto è intervenuto anche il presidente della Federazione Nazionale degli Ordini dei Biologi (FNOB), Vincenzo D'Anna, che ha espresso "la più sentita vicinanza alle famiglie coinvolte in una vicenda che tocca aspetti profondissimi e delicati della vita delle persone". Pur trattandosi, secondo D'Anna, di un "evento isolato e rarissimo" che non deve mettere in discussione il livello qualitativo della PMA italiana, il presidente ha ribadito che la sicurezza del paziente deve essere sempre la priorità, insieme alla formazione continua dei professionisti.

La FNOB ha richiamato l'attenzione sulla necessità di una regolamentazione più puntuale dei Centri di PMA, con una chiara distinzione di competenze e responsabilità, e sulla mancata istituzione della Scuola di specializzazione in Embriologia Clinica, ritenuta fondamentale per rafforzare la formazione specialistica dei biologi che operano in un settore così delicato.

Anche la Società Italiana della Riproduzione e il presidente del Cecos Italia hanno lanciato un appello affinché venga introdotto l'obbligo di utilizzare sistemi di controllo e tracciamento in tutti i centri di PMA, sottolineando come oggi, grazie alle tecnologie, sia praticamente impossibile incorrere in questi errori se si adottano le giuste barriere di sicurezza.