Scambio di embrioni al San Raffaele, l'Ordine dei Biologi: "Non è solo errore umano"

13/08/2026 INTERNO Condividi Preferisci Informazione.News su Google

Redazione Interno   -   Il caso dello scambio di embrioni avvenuto presso l'Ospedale San Raffaele di Milano continua a sollevare interrogativi profondi sul fronte della sicurezza nei laboratori di Procreazione medicalmente assistita (Pma), con la vicenda che ha visto protagonista un'improvvisa inversione di provette, culminata nell'impianto di un embrione crioconservato, appartenente a una coppia, nel corpo di un'altra donna, fatto accaduto lo scorso 23 luglio e che ha portato alla sospensione dell'attività del centro, fatta eccezione per i casi già in corso di trattamento, in attesa di fare piena luce sulle

Responsabilità e sulle falle del sistema.

L'intervento del mondo professionale non si è fatto attendere e, in particolare, l'Ordine dei Biologi della Lombardia ha rotto gli indugi, intervenendo con una nota che sposta l'attenzione dal singolo episodio alla complessità del sistema, tanto che, pur esprimendo una formale "vicinanza" al personale sanitario coinvolto, la cui professionalità viene comunque messa in discussione dagli accadimenti, l'ordine ha tenuto a sottolineare come "non si tratti esclusivamente di errore umano", aprendo di fatto un fronte critico sulle procedure e sugli strumenti a disposizione degli operatori del

Settore.

La spinta degli ispettori per il sistema anti-errore

Proprio in questa direzione si muovono le recenti sollecitazioni pervenute al nosocomio milanese, al termine di una serie di controlli effettuati dagli ispettori del Centro nazionale trapianti e dell'Ats, i quali hanno raccomandato con chiarezza l'adozione di un sistema di testimonianza elettronica, meglio noto come "sistema anti-errore", un macchinario in grado di tracciare ogni passaggio del delicato percorso che porta dalla fecondazione all'impianto, riducendo drasticamente il margine di equivoco; nella relazione consegnata alla direzione del San Raffaele, come riportato dal Corriere della

Sera, si legge infatti che "si raccomanda di acquisire il sistema di testimonianza elettronica, considerati i volumi di attività del Centro", un'indicazione che suona come un monito chiaro alla luce della mole di lavoro che caratterizza il centro milanese.

La tecnologia RI Witness e la mancata obbligatorietà in Italia

La tecnologia in questione, commercializzata con il nome di RI Witness, è presente sul mercato ormai dal lontano 2007 e vanta oltre trecento installazioni in laboratori specializzati sparsi per il mondo, ma nel nostro paese il suo utilizzo non è imposto da alcuna norma cogente, lasciando di fatto i singoli centri liberi di valutare l'opportunità di un investimento che, a conti fatti, potrebbe rivelarsi decisivo per la sicurezza dei pazienti; e la fotografia della realtà milanese, in questo senso, è piuttosto eloquente: a dotarsi di questo strumento sono infatti soltanto quattro strutture,

Ovvero il Mangiagalli, il San Paolo, l'Igea e la clinica La Madonnina, mentre il San Raffaele, il centro dove si è verificato il tragico scambio, risulta sprovvisto di tale ausilio, una circostanza che getta ombre sull'effettiva priorità attribuita alla prevenzione degli errori.

La falla nei controlli e le implicazioni per il futuro della PMA

La relazione degli ispettori, che ha messo in luce la necessità di colmare questa lacuna tecnologica, arriva in un momento di particolare tensione per il settore della procreazione assistita, dove la posta in gioco è altissima e dove ogni minima distrazione può trasformarsi in un dramma dalle conseguenze incalcolabili per le persone coinvolte, come dimostra amaramente il caso dell'embrione impiantato nel grembo sbagliato; del resto, la mancanza di un sistema di doppia lettura elettronica dei campioni rappresenta una delle principali criticità emerse durante le ispezioni, e la spinta dei

Vertici della Sanità pubblica verso l'adozione di questo strumento si configura come un tentativo di porre rimedio a una situazione di rischio che, fino a oggi, era stata sostanzialmente ignorata dalle autorità competenti.

Le parole dell'Ordine dei Biologi, lungi dall'essere una semplice presa di posizione corporativa, mettono in luce la complessità di un problema che non può essere liquidato come un mero incidente di percorso, ma che richiede una riflessione più ampia sulla qualità e sulla sicurezza dei percorsi di fecondazione assistita in Italia, dove la tecnologia spesso corre più in fretta della regolamentazione e dove la responsabilità individuale degli operatori, per quanto fondamentale, non può supplire alla mancanza di strumenti automatizzati in grado di prevenire l'errore umano.