Scambio di embrioni al San Raffaele, la ricostruzione di Papaleo: «Errore di due biologhe, una ha letto la riga sbagliata»

10/08/2026 INTERNO Condividi Preferisci Informazione.News su Google

Redazione Interno   -   Un errore umano, maturato in pochi istanti durante la lettura di una sequenza al computer, è alla base del grave incidente che lo scorso 23 luglio ha sconvolto la vita di due coppie in cura presso il Centro di procreazione medicalmente assistita dell'ospedale San Raffaele di Segrate.

La vicenda, che ha portato all'impianto nell'utero di una donna dell'embrione crioconservato destinato a un'altra coppia, ha costretto la direzione sanitaria a sospendere le attività del laboratorio di Embriologia per almeno quindici giorni, in attesa di verifiche più approfondite e dell'implementazione di nuove misure di sicurezza.

A ricostruire la dinamica di quanto accaduto è stato lo stesso responsabile della struttura, Enrico Papaleo, che ha fornito la sua versione dei fatti in un'intervista rilasciata al Corriere della Sera, cercando di fare chiarezza su una concatenazione di eventi tanto rapida quanto drammatica.

La dinamica dell'errore e il ruolo delle due biologhe

Secondo la ricostruzione fornita da Papaleo, l'incidente è riconducibile a un duplice errore di valutazione commesso da due biologhe presenti in laboratorio. La sequenza degli eventi è stata talmente veloce da non lasciare spazio a ripensamenti: una delle due professioniste, probabilmente nel gestire la complessa mole di lavoro quotidiana, ha letto in modo errato la riga del registro informatico relativa alla paziente da chiamare per la procedura di transfer.

Questo primo fraintendimento, che riguardava l'identificazione della donna, ha innescato una reazione a catena che ha coinvolto anche la seconda biologa, la quale, seguendo il flusso delle operazioni, non si è accorta dello scambio. Le due coppie coinvolte, entrambe di giovane età e descritte da Papaleo come profondamente provate dall'accaduto, hanno però manifestato la volontà di continuare il percorso di cura presso la struttura milanese, un segnale di fiducia che il centro ha raccolto con responsabilità, pur nella consapevolezza della gravità di quanto avvenuto.

La complessità del lavoro quotidiano al centro PMA

Il Centro di procreazione medicalmente assistita del San Raffaele è una delle realtà più importanti e trafficate d'Italia nel settore della fertilità. Ogni anno, la struttura segue oltre mille coppie nei percorsi di fecondazione in vitro omologa e quasi duecento in quelli di fecondazione eterologa, per un totale di circa 1.200 prelievi ovocitari e oltre 1.500 transfer embrionali all'anno.

Numeri che, se da un lato testimoniano l'elevato standard qualitativo del centro e la fiducia ripostavi dalle pazienti, dall'altro evidenziano la pressione costante a cui sono sottoposti i reparti e il personale. Proprio partendo dall'organizzazione del lavoro, Papaleo ha cercato di spiegare come un errore umano, seppur grave, possa insinuarsi anche all'interno di protocolli rigorosi, sottolineando che la lettura sbagliata della riga sul computer è avvenuta in un contesto di routine operativa, dove la tempistica serrata delle procedure può talvolta giocare brutti scherzi.

Le misure correttive e il futuro della struttura

Per evitare che episodi analoghi possano ripetersi in futuro, la direzione del San Raffaele ha già annunciato una modifica sostanziale alle procedure interne di identificazione delle pazienti e dei relativi embrioni. Non si tratta di un semplice adeguamento burocratico, ma di un intervento mirato che andrà a integrare le linee guida attuali con un sistema di witnessing elettronico, una tecnologia che era già in programma di essere adottata e che ora verrà implementata con urgenza.

Questo strumento, basato su un controllo incrociato e digitalizzato, dovrebbe ridurre drasticamente il margine di errore umano durante le fasi più critiche del trattamento, come appunto il prelievo e il trasferimento degli embrioni. La sospensione dell'attività per quindici giorni, sebbene rappresenti un duro colpo per il reparto e per le coppie in lista d'attesa, è stata giudicata indispensabile per ricostruire esattamente la dinamica dei fatti e per formare nuovamente il personale sulle nuove procedure.

La scelta delle due giovani coppie di restare in cura al San Raffaele, nonostante il trauma subito, rappresenta un elemento di riflessione importante sulla fiducia che ancora lega i pazienti alla struttura, nonostante la gravità dell'incidente che ha messo in luce le fragilità di un sistema che, fino a quel momento, sembrava infallibile.