L’errore al San Raffaele, lo scambio di embrioni e le procedure di sicurezza

10/08/2026 INTERNO Condividi Preferisci Informazione.News su Google

Redazione Interno   -   Un errore nella preparazione del materiale biologico, la lettura della riga sbagliata del programma operatorio, e un sistema di doppio controllo che non è riuscito a intercettare la discordanza. È la dinamica dello scambio di embrioni avvenuto il 23 luglio scorso al Centro di Procreazione Medicalmente Assistita dell’ospedale San Raffaele di Milano, un caso che ha riacceso i riflettori sulla sicurezza dei percorsi di Pma e che, ancora una volta, ha portato la struttura milanese al centro della cronaca.

La vicenda, balzata agli onori della cronaca solo nelle ultime ore, ha coinvolto due coppie, con un embrione trasferito nell’utero della paziente sbagliata. All’origine di tutto, come spiegato dal responsabile del Centro, Enrico Papaleo, un errore definito "umano", ma che ha messo in luce quella che la stessa relazione dell'ospedale ha definito una "vulnerabilità complessiva" del sistema.

La dinamica dell'errore: la lettura sbagliata e il controllo che non basta

Per comprendere quanto accaduto, è necessario ripercorrere i passaggi di quella giornata. In sala d’attesa erano presenti due pazienti, ma la sequenza delle operazioni è stata invertita. Secondo la ricostruzione fornita da Papaleo, mentre la paziente veniva identificata nella sala prericovero, due biologhe si apprestavano a preparare il materiale per il transfer. Una delle due operatrici, come riportato dal responsabile, ha letto la riga sbagliata del programma, estraendo l'embrione destinato alla paziente B invece che a quella A.

La seconda biologa, che aveva il compito di fungere da testimone e verificare la corrispondenza, ha controllato che le piastre fossero effettivamente quelle della paziente B. E lo erano. Il problema, però, risiedeva a monte: la selezione iniziale era già errata. Il doppio controllo umano, così com'era strutturato, ha quindi confermato la correttezza del materiale selezionato senza intercettare la mancata corrispondenza tra l'embrione e la paziente che lo avrebbe ricevuto.

L'errore è stato riconosciuto immediatamente dopo il completamento del transfer, un arco di tempo di circa otto minuti.

Le conseguenze e la sospensione del laboratorio

Lo scambio è avvenuto, ma le conseguenze per le due coppie sono state drammaticamente diverse. La donna che ha ricevuto l'embrione sbagliato è stata convocata ventiquattr'ore dopo e ha accettato di sottoporsi a un'aspirazione endometriale per evitare l'impianto di un feto biologicamente non suo. L'altra coppia, quella a cui apparteneva l'embrione, non è stata informata subito per non causare ulteriore stress, e il giorno successivo ha potuto procedere con il transfer dell'embrione corretto.

Il caso ha portato la Regione Lombardia e il ministero della Salute a disporre la sospensione per almeno quindici giorni dell'attività del laboratorio di Embriologia. Un provvedimento che segue le ispezioni effettuate da Ats e Centro nazionale trapianti e che ha messo in luce la necessità di una profonda revisione delle procedure interne.

Il precedente e le richieste di sistemi elettronici

Questo non è, però, l'unico episodio critico che ha interessato il centro di Pma del San Raffaele nell'ultimo periodo. A circa un anno di distanza, un altro caso aveva coinvolto dodici coppie. In quella circostanza, la vicenda non ebbe origine da uno scambio di provette, ma da una "non conformità del terreno di coltura", che compromesse la progressione degli embrioni, rendendoli inutilizzabili e costringendo le pazienti a nuovi prelievi. La ripetizione di episodi così delicati ha riacceso il dibattito sulla sicurezza dei sistemi di controllo.

Da più parti, in particolare dalla Società Italiana della Riproduzione, è stata rinnovata la richiesta di rendere obbligatorio il sistema di "electronic witnessing". Si tratta di una tecnologia in grado di identificare e tracciare in tempo reale ovociti, spermatozoi ed embrioni, aggiungendo un livello di sicurezza indipendente dalla verifica esclusivamente umana e che permetterebbe di segnalare incongruenze prima del trasferimento dell'embrione. Secondo le fonti, gli stessi operatori dell'ospedale avrebbero già segnalato da tempo questa necessità.

I precedenti criticità e il clima all'ospedale

Il caso dello scambio di embrioni si inserisce in un contesto di crescenti tensioni e criticità che da mesi caratterizzano la gestione del San Raffaele. Lo scorso dicembre, il caos generato al padiglione Iceberg da una serie di errori commessi da infermieri di una cooperativa esterna aveva portato alle dimissioni dell'amministratore unico e all'apertura di un'indagine conoscitiva da parte della Procura di Milano.

Solo pochi giorni prima dell'esplosione del caso Pma, la protesta per il licenziamento di Margherita Napolitano, rappresentante dei lavoratori per la sicurezza e storica delegata Cub, aveva portato la sindacalista a incatenarsi davanti all'ospedale per denunciare le carenze di personale e i turni insostenibili. Un clima che getta un'ombra sulle procedure di sicurezza e pone interrogativi sul sistema di controlli e sulla capacità di prevenire errori che, per loro natura, hanno un peso etico e umano incalcolabile.